某工厂冷风机报修，由装置人员开具停《电通知单》交付电气车间，电气车间切断了三台电机的电源。三名钳工到现场调换马达皮带，一名钳工爬进其中一台冷风机的风筒内吊紧马达皮带。操作工在不清楚氨冷风是否修复完毕，也没有到现场查检查情况，叫电工送电。电工在没有验证《送电通知单》上是否有机修工签名的情况下即送电，在风筒内的维修工被风扇叶片削中头部，造成了惨剧。

　　事故原因：

　　1.岗位责任制：事故是有章不循、联系不周、执行制度不严所致，在修理氨冷风机过程中主要的三个环节均没有严格执行制度。

　　2.人员原因：机修工在修机前没有向操作工索要《停电通知单》;操作工在没有接到《检修工作单》并没有认真检查现场情况下填写了《送电通知单》，并且在送电后启动了风机;电工在接到《送电通知单》后，没有同操作工到现场检查核实请情况就送电

　　3.设备原因：

　　4.物料原因：

　　5.作业现场：要求拉电风机开关处挂检修作业禁动警告牌

　　6.危险活动：钳工爬进冷风机的风筒内吊紧马达皮带

　　7.检查标准：

　　a.要求员工严格遵守工作票制度

　　b.操作工在填写《送电通知单》时要对现场进行检查

　　c.拉电风机开关处现场要挂检修作业禁动警告牌